CALL US : +971 4 423 3669
رجوع

الوقاية الأولية والثانوية والثالثية من الإصابة بحصى الكلى والحالب في شهر رمضان الكريم


البروفيسور سمير السامرائي

 

الوقاية تعني هو إتخاذ وسائل لمنع أو الحيلولة دون وقوع حدث غير مرغوب به، وفي الطب يستعمل المصطلح (وقاية ( لمفهوم رئيسي ، ويقسم الى الوقاية الأولية وتعني إتخاذ التدابير الوقائية للحيلولة دون وقوع حالة مرضية وفي مجال هذا المقال هو الحيلولة دون الاصابة بحصي الكلى او الحالب اثناء الصيام والجفاف وارتفاع درجات الحرارة في الجو ، وكما هو الحال في شهر تموز اثناء شهر رمضان الكريم في هذه السنه ).

أما الوقاية الثانوية فتعني الخضوع الى الفحوصات الطبية اللازمة للأشخاص المصابون بحصى الكلى والحالب وقائياً قبل البدء بالصيام للحيلولة دون تطور الاصابة في حصى الكلى او الحالب. والوقاية الثالثية فهدفها يكمن في السعي علاجياً الى عدم تدهور الاصابة بالحصى هذه اثناء شهر رمضان.

مرض حصى الكلى هو مشكلة تشتكي منها البشرية منذ قرون و خطورة الاصابة بها سنويا تكون بنسبة 25% لكل انسان في الشرق الاوسط.

والوطن العربي والمناطق الحارة وخاصة في حاله الصيام في شهر رمضان الكريم بينما تكون الاصابة بها في الدول الغربية والمناطق الباردة بنسبة 15% أما انتشار الاصابة في امريكا والدول الغنية وخاصة الدول الغربية فانها في تصاعد وذلك لسبب رئيسي هو الافراط في الاغذية وخاصة الافراط في البروتينات الحيوانية مرض حصى الكلى هو مرض مزمن بحد ذاته واكثر الانواع انتشارا هي (حصى الكالسيوم اوكسلات (CA-OXALAT) .

وبما ان سائل البول عند الانسان يكون عادة مشبع بالاملاح المبلورة والمركبة من عدة جزيئات معدنية فان تواجد مواد مانعة وكابتة للتبلور بصورة كافية في البول لابد منه وذلك لأجل ألحفاظ على التوازن الفيزيو كيميائي وكذلك للحفاظ على الميكانيكية الفيسولوجية لمنع تكوين تشبع فوق العادة في البول ومن ثم يحدث تحشد وتراكم في البول ومن ثم احتباس لهذه الاملاح والمعادن في الداخل الكبيبة الكلوية لتتكون نواة الحصى في الكليتين .

اسباب التكون

فسيولوجيا يكبت اي تشبع بالاملاح الكريستالية (البلورية ) في البول ويتخلص منه بواسطة المواد المانعة للبلورة حيث تتواجد هنالك مواد وجزيئات كابتة او مانعة للبلورة وتسمى هذه ( بالجزيئات المانعة للتبلور ) وأحدث المواد المانعة التي اكتشفت حديثا وعزلت كيميائيا من البول وفي حصى الكلى هو البروتين الكابت لقالب البلورة INHIBITORY MACROMOLECULES وكذلك البروتينات التالية:

1- اليبوكونتين (LIPOCONTIN)
2- بروتين تام ؟ ( TAM- PROTEIN )
3- الاستيوبونتين؟ ( OSTEOPONTIN )

كيف تتكون الحصوة في الكلية

اي اضطراب في التوازن الفيزيوكيميائي في الكلية وكذلك اي اختلال هيدروديناميكي في البول ومسالكه يؤدي الى تكون الحصوة حيث ان هنالك اربع مراحل مهمة يجب ان يحدث لتكوين الحصوة :-

1- تكون النواة (( NUCLEATION وهذا يحدث عند تشبع فوق العادة لسائل البول بمواد او املاح او معادن والتي لاتستطيع المواد الكابتة او المانعة والمتواجدة فى البؤل ان تمنعه من البلورة
2- نمو البلورات البولية :-عندما يحدث خلل في تكوين الجزيئات المتواجدة في البول وفي نفس الوقت عندما تحدث تغيرات في التفاعل الكيميائي للبول وكذلك في درجة التشبع والارتفاع تبدا عدة ذرات او جزيئات من هذه المعادن المتواجدة في البول بالنمو حيث يبدأ تكون الاكوام وتراكمها ومن ثم ترتفع درجة الطاقة الحرارية لهذا الاكوام من الجزيئات وتبدا بالنمو .
3- تراكم وحشد البلورات البولية تراكمها واحتباسها :- في هذه المرحلة تتلاصق البلورات وتتضخم وذلك في حالة اختلال او فقدان الخاصية الذاتية للخلية الكلوية .
4- احتباس البلورات :- يحدث فقط عندما ترتفع درجة الالتصاقات في داخل الكبيبة الكلوية او المسالك البوليا العليا من جراء تغيرات التهابية او تضيقية لها اوعندما تختل او تتدهور خاصية سطوح الخلايا في الكلية لمضادات الالتصاق (ANTI-ADHERENT- PROPERTY ).

العوامل المساعدة لتكوين الحصى في الكليتين

1- الجفاف :- ( DEHYDRATION ) وفرط التشبع في البول . هناك عدة دراسات اثبتت ان معدل الاملاح في الدم تزداد كميتها بالصيف وفي المناطق الحارة خاصة وذلك بسبب تعرض الجسم بصورة فوق العادة خاصة في الصيف الى الجفاف وذلك بسبب التعرق وفقدان السوائل او زيادة التبخر فان الجسم والكليتين يعانون من ذلك بسبب فقدان المياه من الجسم وما يسمى(الجفاف) (DEHYDRATION ) وهذا بدوره يؤدي الى تغيرات باثولوجية واضطرابات في التوازن الفيزوكميائي في الكليتين وفي نفس الوقت يؤدي ذلك الى اضطرابات في النظام الهيدروديناميكي للبول بداية في الكليتين ونهاية في الاحليل حيث يخرج البول من هناك .

حيث يرتفع تركيز السائل البولي وتتكون النواة البلورية للحصى وتنمو البلورة لهذه الاملاح وخاصة املاح الكالسيوم ( CA ) واملاح الفوسفور ( PHOSPH ) اما املاح الاوكسلات

(OXALAT ) وكذلك بلورات حامض اليوريكي (URAT ) فانها تتكون من جراء الافراط باللحوم الحمراء علاوة على الجفاف ،حيث ان اهم وظائف الكلية تنظيف الجسم من المواد والفضلات الناجمة عن العمليات الاستقلابية في الجسم .

2- في حالة انخفاض سرعة جريان البول من الكلية الى الحالب اوالى المثانة او الى الاحليل في حالة وجود تضيقات التهابية او تشوهات خلقية تضيقية في المسالك البولية

3- انخفاض او نقص المواد الكابتة والمانعة للتبلور داخل الكبيبة الكلوية وفي البول واهم المواد المانعة للتبلور وتكوين الحصى علاوة على المواد والبروتينات المذكورة مقدما هو حامض الستريك (CITRIC ACID ) ومعدن المنغنيز MAGNISIUM) )

4- احتباس البلورات :- هذا يحدث عندما ترتفع درجة الالتصاقات في داخل الكبيبة الكلوية او المسالك البولية من جراء التهابات تضيقية لها علاوة على ذلك عندما تكون الخاصية المضادة للالتصاقات على سطوح الخلايا الكليوية اختلت اوفقدت او تدهورت

فعلى سبيل المثال ترافق الاذيات الشديدة في الكلية توقف وظيفة عدد من الكبب الكلوية التي يتم عن طريقها عملية تنظيف وتخليص الجسم من الفضلات ، ومن جراء ذلك يرتفع تركيز البولة الدموية في المصل والشوارد المختلفة اذا ان الكلية تعمل على تنظيم عملية التوازن بين السوائل والشوارد وتنظيم ضغط الدم ايضا وتلعب دورا مهما ايضا

في بعض العمليات الحيوية الاخرى في الجسم .

ان البحوث العلمية والكلينيكية التي اجراها روبنسون حول العوامل المؤدية الى نشوء الحصى في الكليتين قد دلت على ان هناك علاقة طردية بين تكون الحصى ونمط الحياة ، وهذا النمط له علاقة بمستوى المعيشة ومما ينتج عن كيفية التغذية ومستواها الغذائي قد اثبت بان ازدياد عوامل خطورة نشوء حصى الكالسيوم في الكلى له علاقة بالتغذية نفسها وخاصة الافراط الغذائي بالبروتينات الحيوانية والسبب الذي يؤدي الى تكون هذه الحصى من هذا النوع من الغذاء فهو ارتفاع كمية المعادن والاملاح كالكالسيوم والاوكسلات وملح الحامض اليوريكي في مكونات البول ، حيث في حالة الافراط باللحوم والالبان يؤدي الى ارتفاع امتصاص الامعاء للكالسيوم وادرارها خلال ترشيح البول اما راتفاع نسبة الاوكسلات في الجسم والدم فتعود الى شيئين اساسيين حيث ان ازدياد امتصاص الكالسيوم في الامعاء يؤدي كذلك الى ازدياد في امتصاص الاوكسلات في الامعاء ايضا والسبب الثاني هو ان البروتين الحيواني في اللحوم الحمراء يحتوي على درجة عالية من الحوامض الامينية كال(التربتوفان والفنيل الانين والتيروزين ) ومن جراء الهدم الايضي لهذه البروتينات والفوسفوليبدلت يتكون حامض الفسفور وحامض الكبريت في البول حيث يحدث بعد الافراط بهذه البروتينات الحيوانية منها خاصة ارتفاع شديد لايونات الهيدروجين (H) الحامضية في البول وينتج عن ذلك البول الحامضي والذي يساعد على نمو وترسب وتراكم وتكون حصى املاح حامض اليوريك خاصة ، اما البروتينات النباتية وحوامضها الامينية فتكون مسؤلة عن تكون حامض الاوكسال.

اما التغذية بالمواد الليفية كالفواكه والخضراوات وخاصة عند الاشخاص الذين يتغذون فقط من الخضراوات والفواكه فان الهدم الايضي للحوامض العضوية لهذه الالياف يؤدي الى البول القاعدي التفاعل حيث تتكون عند هؤلاء الحصى بنسبة قليلة مقارنة باللذين يتناولون اللحوم الحمراء .

ومن الجديد بالذكر فان المرضى الذين يعانون بنقص فيتامين (B) في الجسم يكون عندهم عامل خطورة لتكوين حصى الاوكسلات في الكلى .

اما ارتفاع نسبة معدن الفوسفور بشكل فوسفات في البول فيرجع سببه الى التغذية المفرطة للحليب ومشتقاته بنسبة 15% والى التغذية المفرطة باللحوم الحمراء 20% والتغذية المفرطة بالخبز بنسبة 20% .

اما ارتفاع نسبة معدن المنغنيزفيؤدي ذلك الى تكون الحصى الممزوج مع الكالسيوم (CaMg )من جراء الافراط في تناول البطاطس والخبز ومشتقاته بنسبة (20%) او من جراء الافراط في تناول الحليب ومشتاقته حيث تتكون الحصى بنسبة (10%) وكذلك في الافراط بتناول القهوة او الكحوليات حيث تتكون هذه الحصى بنسبة (15%) .

ولكن فان جميع هذه العوامل المذكورة اعلاه لاتكفي لوحدها لتكون لالحصى الكلوي والتي تتكون من جراء افراط في الغذاء او التغذية الخاطئة حيث ان نشوء الحصى في الكلى له عوامل اخرى يجب ان تتوفر لتتكون هذه الحصى .

حامض الاوكسال متواجد بنسبة عالية في الغذاء الغني بالبروتينات الليفية وخاصة بنسبة عالية في السبانغ والشوكلاته والشاي وان الافراط بهذه المواد يؤدي الى زيادة في كثافة حامض الاوكسال وفي نفس الوقت الى زيادة في ادراره في البول وهذا يؤدي الى تكون الكرستالات اوا املاح الاوكسلات في البول .

اما اذا كان هنالك نقص في مانعات او كابتات (STONE INHIBITORS ) تكوين الحصى الكلوي في البول وخاصة (المغنيسيوم او حامض الستريك) فان هذا يؤدي الى تكون حصى الكالسيوم ايضا ويوجد معدن المغنيزيوم بنسبة عالية في الخضراوات وخاصة البقوليات مثل الفاصولية وفي المكسرات وخاصة في اللوز وكذلك في الخبز والبطاطة .

مع العلم بان الجسم يحتاج يوميا الى( 200%- 300% ملغم ) من هذا المعدن والنقص فيه قد يؤدي الى تكون حصى الكالسيوم .

اما احتياج الجسم لحامض الستريك فيعوض عن طريق التغذية اليومية بالفواكه وخاصة الليمون الحامض والتفاح وبنسبة قليلة في الخضراوات ولذلك فان اي نقص لهذا الحامض قد يؤدي الى تكون الحصى الكلوي حيث ان نقصه يؤدي الى تفاعل حامضي للبول ومن جراء ذلك تترسب نواة حصى الكالسيوم اوكسلات مع العلم بان البول الحامضي التفاعل يتكون من جراء الهدم الايضي للبروتينات والفسفولبيدات حيث ينتج عن ذلك حامض الفسفور والكبريت ويؤدي هذا الى ازدياد في ايونات الهيدروجين الحامضية ، اما البول القاعدي التفاعل فيتكون من جراء الهدم الايضي للحوامض العضوية في الفواكه والخضروات .

ورغم كل المذكور اعلاه فان تكون حصى الكلى يخضع الى عدة عوامل وليس الغذاء او التغذية لوحدها كلالتهابات في المسالك البولية وكذلك في حالة الخلل الجيني مثل مرض الحصى الكلوي السيستيني (CYSTIN) وهوحامض اميني حيث يتكون هذا الحامض بصورة مفرطة في حالة الخلل الجيني في الجسم ويؤدي هذا الى تكون الحصى.

اما الاسباب الباثولوجية المؤدية لتكوين حصى الجهاز البولي والمؤهبة للاصابة فهي مايلي:-

1- ارتفاع نسبة حامض اليوريك (URIC ACID ) في الدم والبول (خاصة اثناء عدم تناول السؤال الكافية وفي نفس الوقت الافراط في اللحوم الحمراء وكما ذكرت مقدما ).

2- ارتفاع الكالسيوم في الدم والبول وهذا يكون من جراء مرض فرط امتصاص معوي لهذه المادة وذلك بسبب جيني وراثي او غذائي او بسبب مرض (افراط نشاط الهرمونات الدرقية )

3- التهابات جرثومية في المسالك البولية

4- الكلوي تشوهات خلقية في المسالك البولية واهمها التضيقات في ملتقى الحويض والحالب .

5- ارتفاع نسبة الاوكسلات في الدم والبول وسببها يكون عادة هو مرض فرط امتصاصي معوي لهذه المادة او يكون ذلك من جراء افراط غذائي لذلك .

6- نقص او تدني في افراز الكلى لحامض الستريك .

اما نشوء حصى الكلى فهوحدث ذو مراحل متعددة ويتكون في سرعات مختلفة ،حيث ان هنالك عوامل عديدة تساعد على نمو الحصى الكلوي والتي تم تعدادها سابقا .

فهي اما العوامل الاخرى المؤدية الى تكون حصى الكلى الالتهابات الجرثومية او غير الجرثومية في المسالك البولية مثل التهاب الحوض الكلوي (PYELONEPHRITIS) التهابات الحالب (URETERITIS) التهابات المثانة (CYSTITIS) وكذلك التهابات الاحليل (( URETHRITIS .ومن ضمنها التهابات البروستاتا (PROSTATITIS) مع العلم بان هذه العوامل تصبح فعالة عند وجود الاسباب الاخرى المذكورة اعلاه وخاصة اذا كانت هناك عوامل جينية مسببة (GENETIC-CAUSAL ) وفي نفس الوقت وجود تضيقات انسدادية في هذه المناطق من الجهاز البولي التناسلي ( STRICTURE AND STENOSIS).

ومن الجدير بالذكر فأن البول ليس سائل ركودي (NON STATIC SOLUTION) وانما سائل متحرك وفي جريان دائم مستمروينتج دائما كسائل بولي متجدد نتيجة تصفية الكلى للدم المستمرة وبدون اي انقطاع ولهذا نرى تكون البلورات الحصيوية حيث يكون السائل البولي هنالك في اعلى تشعبه (SUPRASATURATION)

وهذا يكون في حليمة الكلوة (PAPILLA RENALIS) وفي حالة تكون هذه البلورات فان على الكلى ان تتخلص منها في خلال 5- الى -10 دقائق عن طريق جريانها ونزولها مع البول الى الحوض الكلوي والحالب و المثانة .اما اذا كان هنالك تضيقات مرضية خلقية اوالتهابية في المسالك البولية فان هذه الجزيئات البلورية تكسب الوقت لتتكون وذلك بسبب اختلال سرعة الجريان الديناميكية وتنمو حجما الى حصى كلوية كاملة بعدما كانت بلورة صغيرة جدا وهذه الحصى تسبب خلال عشرة دقائق تضيق في الحالب تسبب هذه الحصى الاعراض الناجمة عن ذلك كالمغص الكلوي او الحالبي والغثيان والتقيؤ وغيرها .

العوامل التي تؤثر سلبيا على مرور الحصى من خلال الحالب والمثانة والاحليل وخروجها من الجسم بعد التبول هي:-

1- والتهابات وتقلصات في الحالب المصاب .

2- حركة حجم الحصوة وشكلها

3- جياحتقانات الحالب التمعة (PERISTALSIS )

ولهذا فان جريان السائل البولي في المسالك البولية يجب ان يكون دون اي عائق او تغيرات يؤثرعلى سرعته او حركته الديناميكية حيث يكون الادرار بدون اضطرابات ونتيجة ذلك تكون الوقاية من مرض تكون الحصى متوفرة ومضمونة .

في حالة وجود الحصى في الحالب فيحبذ العلاج الغير جراحي وحسب موقع الحصى في الحالب فهنالك علاجان متوفران الان في دولة الامارات وهما العلاج بواسطة التفتيت بالليزر منظاريا او التفتيت من خارج الجسم بواسطة الموجات الكهرومغناطيسية حيث ان المضاعفات الجراحية للعمليات التقليدية للحصى كانت ولاتزال ذات نسبة عالية جدا مقارنة بالعلاج الحديث المذكور اعلاه .

كل هذه الاسباب المؤدية لمرض الحصى في الجهاز البولي يمكن تشخيصها سريريا ومختبريا عند الطبيب الاخصائي للمسالك البولية باجهزة حديثة واذا تم ذلك فان العلاج يكون جذريا مكللا بالنجاح شفائيا ووقائيا ،ويكون تفتيت الحصى في الكلى والحالبين بواسطة الموجات الكهرومغناطيسية وبدون تخدير عام ويستطيع المريض مغادرة المستشفى في نفس اليوم

خلاصة القول

هو ان الاصابة بحصى المسالك البولية هو من المشاكل الصحية الكبيرة والتي يشكو منها ملاين من المرضى في عالمنا وخاصة في شهر( رمضان الكريم ) أي في حالة الصيام وارتفاع درجة الحرارة فوق العادة وكذلك قلة تناول السوائل قبل السحور وبعد الإفطار ومن جراء هذا قد يصاب الصائمون بنسبة 5-10% اذا لم يتجنبون عوامل الخطورة المؤدية الى تكون هذه الحصى فى شهر رمضان الكريم وخاصة تجنب تناول اللحوم الحمراء وتناول الحلويات وخاصة الشكولاته بكثرة وافراط وفى نفس الوقت التقيد بالنصائح المذكورة مقدماً وهو الاكثار من تناول الفواكه الحمضية المحتوية على حامض الستريك(citric acid) كالبرتقال والتفاح والكيوى والليمون والتى بدورها تمنع ترسب البلورات المكونة للحصى فى الكليتين ، كما وينصح بالحد من تناول الحليب ومشتقاته .

الوقاية الرئيسية فى شهر رمضان تتركز على
الاكثار من تناول عصائر الفواكه الحمضية الطازجة المذكورة اعلاه بمقدار لتر إلى لترين مباشرة بعد تناول وجبة الافطار وإلى الساعة الحادية عشر ليلا ً . ومن الجدير بالذكر بان تناول عصائر الفواكه المدرة كعصير البطيخ الاحمر الطازج والشاى الاخضر يكون محبذاً خلال شهر رمضان الكريم .

: Correspondence
Prof. Dr. SEMIR AHMED SALIM AL SAMARRAI
Professor Doctor of Medicine-Urosurgery, Andrology, and Male Infertility
Dubai Healthcare City, Dubai, United Arab Emirates.
Mailing Address: Dubai Healthcare City, Bldg. No. 64, Al Razi building, Block D,
2nd floor, Dubai, United Arab Emirates, PO box 13576
Email: fmcalsam@emirates.net.ae